P r o h l á š e n í   o   z v o l e n í   j m é n a

Prohlašovatel:

Jméno	     				          	Příjmení    

Datum narození				Rodné číslo    

Místo narození:   	                   		č. OP, CP

Prohlašuji, že chci užívat dvě jména.

Jméno, které si volím:          

                                                                                          --------------------------------------
							           	    podpis prohlašovatele

Připojené doklady:   RL žadatele

Prohlášení bylo podepsáno před matričním úřadem MěÚ v Rožmitále pod Třemšínem
Dne: 

Podpis byl uznán za vlastní před matričním úřadem v Rožmitále pod Třemšínem 
Dne: 

Ověřila dne: _________________, matrikářka MěÚ

___________________________________________

    jméno, příjmení a podpis matrikářky, úřední razítko

Prohlášení o zvolení jména pro nezletilého

Osoba, jejíhož jména se prohlášení týká:
---------------------------------------------------

Jméno						Příjmení

Datum narození					Rodné číslo

Místo narození					

Osoby, které prohlášení činí:
-------------------------------------

Jméno						Příjmení

Datum narození					Rodné číslo

Místo narození					č. OP

Jméno						Příjmení

Datum narození					Rodné číslo

Místo narození					č. OP

Prohlašujeme, že chceme, aby náš(e)  syn/dcera užíval(a) dvě jména.

Jméno, které volíme:

------------------------------------------                                 -----------------------------------------
         podpis prohlašovatele						podpis prohlašovatele 

Souhlasím s užíváním druhého jména, které zvolili moji rodiče.

							       -------------------------------------------
							            podpis nezletilého (15 - 18 let)

Připojené doklady:   RL nezletilého

Prohlášení bylo podepsáno na MěÚ v Rožmitále pod Třemšínem a všechny podpisy byly uznány za vlastní.

Ověřila dne: _________________, matrikářka MěÚ

___________________________________________
    jméno, příjmení a podpis matrikářky, úřední razítko