Žádost o přidělení bytu v domech zvláštního určení
v Rožmitále pod Třemšínem

Jméno a příjmení:

Datum narození:

Trvalé bydliště:

Číslo telefonu:

Zdůvodnění žádosti:

Datum:					 	Podpis žadatele:

			                                   

Zpráva ošetřujícího lékaře o zdravotním stavu žadatele: